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妙用仲景方锡纯方治坐骨神经痛

作者:fanfan 来源:未知 日期:2018-9-6 0:02:37 人气: 标签:坐骨神经痛挂什么号
导读:原发性坐骨神经痛的治疗,在痹证中虽属较易治愈之疾,但因其痛势较急,用药如不药简、力专、量大,多有杯水车薪,微不济急之嫌。吾师朱良春教授深究仲圣之法,结…

  原发性坐骨神经痛的治疗,在痹证中虽属较易治愈之疾,但因其痛势较急,用药如不药简、力专、量大,多有杯水车薪,微不济急之嫌。吾师朱良春教授深究仲圣之法,结合多年临床经验,提出把“寒湿痹”更名为“寒瘀湿痹”之论,选仲景《金匮》乌头桂枝汤加味,并使用大剂量白芍,酒水同煎,又借峻猛药煎剂外擦镇痛,颇令仲景方发挥药简、力专、效宏之功,使治疗坐骨神经痛多取速效。又选张锡纯治疗肝虚腿痛之“曲直汤”加减化裁,治疗坐骨神经痛因误治致虚的久病患者,亦收旬日治愈的著效。老一辈临床家使用古方均有其经验和特色,朱师谨遵先师祖章次公大师的“发皇古义、融会新知”之训,尤在治疗各种痹证中颇多建树,如创“益肾蠲痹丸”的广用妙用等,本文选析朱师妙用仲景方、锡纯方治疗痹证的理、法、方、药特色,以垂范后学,亦为吾辈同道之楷模也。

  原发性坐骨神经痛多呈反射性剧痛和,患肢不能伸直,审舌淡苔白薄,脉沉弦,且晨起剧痛较重。盖寒主收引,故患肢不能伸直,究其剧痛,病多在筋,晨起重亦属寒瘀证状,朱师常选《金匮》“乌头桂枝汤”合《伤寒论》“甘草附子汤”合方化裁,命名为“寒瘀湿痹汤”。药用生川乌10克(均切厚片,粉末弃之,不需先煎),桂枝、炒白术各30克,生白芍50克,生甘草15克,干姜10克,白酒250克。酒水各半浸泡2小时后,加水同煎60~70分钟(久煎毒减)。另用外擦方:生马钱子薄片30克,生草乌片30克共煎1小时,取汁400毫升左右,加食用陈醋100毫升混和,用纱布蘸擦痛处,每日3次,一剂可用5~7天。(此外用方有剧毒,切勿入口吞咽!)

  此内服方执简驭繁,价廉效宏,笔者仿法历年使用,屡收著效。究其巧用仲景方之奥妙有三,其一:使用大剂量白芍,乃取仲景“桂枝加芍药汤”之意,变桂枝之解外而为解内,变桂枝之和外而为和内,桂枝汤倍芍药,导引入内,俾桂枝汤整个药力,在内发生作用,由太阳转属太阴者,由太阴还出之太阳。乌头桂枝汤,乃桂枝汤得乌头则温里、温表之更大,实践证明大剂量白芍补中能泻,收中能散,柔中能疏,敛中能利,凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛,对证用之,无不获效。医圣张仲景用白芍缓痉挛、通经脉的机理,已为现代药理所。现代药理证明,白芍有较强的活血化瘀行滞和利水通便作用,其养血补血功能非常显著,且有通络镇痛作用,对不同部位的平滑肌有选择性的解痉作用。白芍伍甘草,芍甘并用的缓急止痛作用,早为临床治疗诸种痛证所,如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴、和营止痛,以治水气和寒痹疼痛;得细辛、干姜可温阳散饮;配半夏、黄芩可和解少阳;伍柴胡既能条达肝木,又能和血柔肝;配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。诸此等等足可证白芍一味兼具多种功能,故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效,但妙在剂量的因人因证而异。

  其二:使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛、通经脉的佳效,也赖酒水同煎,白酒辛甘大热,可活血行气、壮神御寒、扩张血管、促进血液循环,前人用酒泡药其功用有三,一可使药物有效成分易于溶出,提高药物疗效;二可降低大剂量使用补益药对脾胃产生的副作用,如缓解白芍酸敛偏性,脾胃的正常吸收,且可增强补益之性;三可借酒之辛热升腾行窜之性,增强通经活络,祛寒除湿的作用。

  巧用仲景方奥妙之三是借助峻猛药煎汁外擦痛处,峻猛药煎汁外用,安全无忧,可直达病所,助内服药使寒凝立解,闭塞立通。此方重用桂枝协乌头由至阴之地,而出之阳分,桂枝、乌头刚中寓柔,其偏性、毒性即峻猛之性已为大剂量芍草所制,而白芍柔中寓刚。乌附温下,干姜温中,一以启下焦之元阳,一以培中土之生气。伍姜枣以和营卫,加白术乃合“甘草附子汤”之意,“甘草附子汤”本治风湿相搏、骨节疼痛、屈伸不利之证。白术一味,对使用大剂量白芍之剂或补剂,证见胃虚不受、药后恶心之象有特效。此乃中湿未除,他药不效,必加白术燥湿运脾恶心即除,盖病有病位,药有达所,大剂量用药时,有时方中燥烈之药虽多,但不能治中焦湿滞而致的药后恶心,唯白术也。且白术能治脾虚腿痛,见张锡纯“振中汤”。此方刚而不燥,和而不烈,可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛湿、可去瘀通闭。再观“乌头桂枝汤”之方注,“其知者,如醉状”。其奋发兴阳之功,已造其极。仲景用大乌头5枚,相当于今之30~50克左右。“如醉状”,即轻度麻醉,形象地写出药力达到的景象。笔者临床体会到,表现于舌麻者药量较轻,觉并头昏者较重,均是安全有效的药量,而如无临床实践经验、又畏峻猛药如狼虎者,误以为如醉状是乌头碱中毒,可谓未入仲圣之门也。要知生川乌的毒性远不如生草乌,故此方用生川乌剂量10克绝对安全。因时、因地及因人、因证是使用大剂量白芍和峻猛药的取效关键。仲景方开药简、量大、力专之先河,吾师朱良春先生亦喜用简方,但简方取效的奥妙在于剂量,轻其所轻、重其所重是老一辈临床家的用药风度,吾辈应敢于继承中求创新也。

  众所周知,原发性坐骨神经痛并非皆为,亦有虚证,故辨证首当据其病史之久暂,痛势之缓急,以辨别虚实,久治不愈者,多虚实夹杂。还要嘱患者复做拍片诊断,排除椎间盘突出所引发的继发性疼痛的可能,更要结合兼症、疼痛加剧的时间等并四诊合参,做出最后确诊。虚症的治疗,前贤有“若欲通之,必先充之”之说,坐骨神经痛,因误治,或药不对症,如杂药乱投,不辨虚实,不审证求因而对号入座,误治致肝肾虚损,不能荣养,病延日久,寒热夹杂,虚实共见。遇此等虚症或虚实兼夹之症,应从肝肾虚论治,吾师朱良春常选张锡纯治疗肝虚腿痛之“曲直汤”加减化裁,肝肾两虚者合“右归饮”加减,肝虚或肝阴虚者合“芍药甘草汤”化裁,自拟“加减曲直汤”。药用炙萸肉、生地、生白芍、鸡血藤各30克,知母、当归、乳香各10克,威灵仙、生甘草各15克,制附子、肉桂各9克,生黄芪20克。

  此型坐骨神经痛常因误治,如见一些周公解梦 死人复活热象,如舌苔黄、大便干、口苦、脉数,朱师经验证明,仍须使用附桂等辛温之品,只要用量稍减,不应统统去掉,因坐骨神经痛多为阴证,除已化为热痹外,一般均应用附桂行阳为要药。此方有大剂量的萸肉、生白芍、生地敛阴和阳,无虑桂附之刚,乃有刚柔相济之妙,亦是取张景岳“右归饮”之意。张锡纯云:“山茱萸得木气最厚,酸性之中大具开通之力,以木性喜条达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹,诸家本草多谓其能通利九窍,其性不但补肝,而兼能通利气血可知。”知母润燥滋肾,清金降火,金水相生,使阴气行,阳自化。黄芪补肝气,张氏云:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱,不能条达,一切补肝之药不效者,重用黄芪为主,而少佐理气之品服之,复杯之顷,即见效验。”朱师治寒瘀湿痹喜用鸡血藤合威灵仙。盖威灵仙通十二经,且宣通五脏,外能祛风,内可化湿,对四肢痛、重、配合鸡血藤疗效甚好,尤治下肢。治疗寒瘀湿痹,要知守方,常有药后痛反增剧,是邪正相搏、气血即通之佳象,切忌胸无定见,朝方暮改。

  历代医家沿袭《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”之说,注重外邪致痹的病因病机,但临证所见,本病的病因多是内外合邪,而又以正虚为本。盖脾虚外湿易侵,血虚外风易入,阳虚外寒易袭,阴虚外热易犯,因人体个性差异,即有盛衰之不同,故从寒、从热、从实、从虚,有异。气虚失运,血虚脉涩,停而成瘀,寒凝、湿阻、热煎皆可成瘀,故风、寒、湿、热、痰、瘀均可由内而生,留于经脉、关节,闭阻气血,使痹从内生。朱师的“寒瘀湿痹论”可谓“寒必夹瘀、瘀必夹湿”,故谓寒瘀湿痹。笔者仿朱师之法,历年用“寒瘀湿痹汤”或“加减曲直汤”治疗原发性坐骨神经痛数百例屡收著效,足可证明朱师的“寒瘀湿痹论”颇合临床实际。

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